№ заявления ___________
Директору ГКОУ АО «ОШИ № 5»
В.В. Скрипниченко
От __________________________________
_____________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка
_________________________________________________
(адрес электронной почты)
Заявление
Прошу Вас принять на обучение моего ребенка_______________________________________________
Ф.И.О. (полностью), дата рождения, место рождения ребёнка
______________________________________________в _______________ класс ГКОУ АО «ОШИ № 5»
Адрес места жительства и/или места пребывания ребенка_______________________________________
________________________________________________________________________________________
Наличие инвалидности (указать: имеется или не имеется) ______________________________________
Родители (законные представители) (Ф.И.О. (полностью) номер телефона:
мать_____________________________________________________________________________________________
отец_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Адрес места жительства и/или места пребывания родителей (законных представителей):____________
________________________________________________________________________________________
Прошу создать моему ребенку _____________________________ в соответствии с заключением
ПМПК и ИПР по АООП (вариант___) специальные условия для организации обучения и воспитания.
Прошу зачислить моего ребенка Ф.И.О.)_____________________________________________________
в группу продленного дня (при наличии рекомендации ПМПК - «полный учебный день»).
Прошу предоставить моему ребенку (Ф.И.О.) __________________________место для проживания в
интернате ГКОУ АО «ОШИ № 5» (для проживающих в АО и отдаленных районах г. Астрахани).
Прошу для моего ребенка (Ф.И.О.)______________________________________________(отметить V):
___ организовать Горячий завтрак и 3-х разовое питание (II завтрак, обед, полдник 1-4 класс) для
моего ребенка;
___ организовать 3-х разовое питание (II завтрак, обед, полдник 5-10 класс) для моего ребенка, не
находящихся на круглосуточном пребывании;
___организовать Горячий завтрак (1-4 классы) и 6-ти разовое питание (завтрак, II завтрак, обед,
полдник, ужин, II ужин) для моего ребенка, находящегося на круглосуточном пребывании в школеинтернате;
___ организовать специальное питание на основании заключения (рекомендаций) врача.
К заявлению прилагаю следующие документы (отметить V):
___ копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя;
___ копия свидетельства о рождении полнородных и неполнородных брата и (или) сестры (в случае
использования права преимущественного приема на обучение по образовательным программам
начального общего образования ребенка в ГКОУ АО «ОШИ № 5», в которой обучаются его
полнородные и неполнородные брат и (или) сестра);
___копию документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при
необходимости);
___ копию документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по месту
пребывания или справку о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства;
___ копию документоа, подтверждающих право внеочередного, первоочередного приема на обучение
по основным общеобразовательным программам;
___ копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии;
____ иные документы (указать)_____________________________________________________________
«___» ___________ 20 ___ г._______________________/________________________________________
(подпись)
(расшифровка)
Даю согласие на участие моего ребенка в проводимых в ГКОУ АО «ОШИ № 5» и вне его
методических семинаров, конференциях, мастер-классах, открытых уроках и других научнопрактических мероприятиях для создания картотеки проведенных дел, размещения фотоматериалов
особо значимых событий на сайте учреждения
«___» ________________ 20 ___ г._______________________/____________________________________________
(подпись)
(расшифровка)
Даю согласие на консультирование моего ребенка врачом-психиатром
«___» ________ 20 ___ г.__________________________/________________________________________
(подпись)
(расшифровка)
На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» прошу организовать для моего ребенка, поступающего в 1-й класс, обучение
на русском языке.
«___» ________ 20 ___ г._______________________/______________________________________
(подпись)
(расшифровка)
С Уставом ГКОУ АО «ОШИ № 5», со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
лицензии на осуществление образовательной деятельности, адаптированными основными
общеобразовательными программами, реализуемыми в ГКОУ АО «ОШИ № 5», и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а).
«_____» ______________20 ___ г. ______________________ /_____________________________
(подпись)
(расшифровка)
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 г. № 152 выражаю
свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих
персональных данных и данных моего ребенка. Даю свое согласие на размещение на сайте Ф.И.О.
моего ребенка, на фото- и видеосъемку моего ребенка во время проводимых мероприятий, с
последующей их публикацией и размещением на сайте. Настоящее согласие сохраняет силу до
выбытия ребенка из ГКОУ АО «ОШИ № 5».
Расписку о получении ГКОУ АО «ОШИ № 5» документов на руки получил (а).
«_____» ______________20 ___ г. ______________________ /____________________________
(подпись)
Приказом от «____»__________
«_____»__________ 20____ г.
Директор ГКОУ АО «ОШИ № 5»
20____
г.
(расшифровка)
№
_________
_____________________
зачислить
в
____
класс
В.В. Скрипниченко
с
